Anmeldebogen

Neu in unserer Praxis? Füllen Sie den Anmeldebogen bequem vor Ihrem ersten Termin aus. Er ersetzt die Papieraufnahme in der Praxis – Ihre Angaben werden vertraulich behandelt.

E-Mail-Adresse bestätigen (Sie erhalten einen Link mit 6-stelligem Code)
Bogen ausfüllen und absenden
Verordnung zum ersten Termin mitbringen

Designvorschau: Dieses Formular zeigt nur die Gestaltung. Bitte geben Sie keine echten Patientendaten ein – es wird nichts gesendet oder gespeichert. Auf der fertigen Website wird der Bogen an das bestehende, gesicherte Anmeldesystem der Praxis angebunden.

Online-Formular

Vorschau: Absenden simuliert

Im echten Betrieb ginge Ihr Anmeldebogen jetzt verschlüsselt an die Praxis, und Sie erhielten eine Bestätigung. In dieser Vorschau wurde nichts übertragen, das Formular wurde geleert.

Formular erneut ansehen

Schritt 1Basisdaten

Name, Vorname *

Geburtsdatum *

Adresse *

Telefonnummer *

Gesetzlicher Vertreter (falls minderjährig)

Schritt 2Einwilligung zur Datenweitergabe (Abrechnungsdienstleister)

Mit Ihrer Einwilligung übernimmt die BFS Abrechnungs GmbH im Auftrag der Praxis Miriam Unland die Abrechnung der erbrachten Leistungen mit den Krankenkassen. Dabei werden auch personenbezogene und solche Daten, die der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, an die BFS Abrechnungs GmbH übermittelt.

Ich willige in die Übermittlung aller zum Zweck der Abrechnung notwendigen Daten ein. Ein Widerruf ist jederzeit möglich. *

Schritt 3Honorarausfall & Terminerinnerung

Sollten Sie einen vereinbarten Termin nicht einhalten können, müssen Sie spätestens 24 Stunden vorher absagen. Falls Ihnen dies nicht möglich ist, wird Ihnen der ausgefallene Termin privat zu den kassenärztlichen Sätzen in Rechnung gestellt.

Ich bestätige die Regelung zum Honorarausfall. *

Terminerinnerungen per E-Mail

Ja Nein

E-Mail für Terminerinnerung

Schritt 4Schweigepflichtentbindung

Zur Durchführung einer erfolgreichen Therapie können im Verlauf der Behandlung Informationen mit anderen behandelnden Fachpersonen geteilt werden (z. B. Arztpraxis, Therapeut:innen, Kostenträger). Dafür bitten wir um Ihre Einwilligung.

Überweisender Arzt *

Krankenkasse/Kostenträger *

Weitere Praxen/Therapeuten

Ich willige ein, dass die Praxis mit den oben genannten Stellen zum Behandlungszweck Informationen austauschen darf. *

Schritt 5Ort / Datum / Unterschrift

Ort *

Datum *

Unterschrift (Name in Druckschrift) *

Ich bestätige, dass ich dieses Formular freiwillig und wahrheitsgemäß ausgefüllt habe. Die Eingabe meines Namens ersetzt meine handschriftliche Unterschrift und gilt als digitale Willensbekundung gemäß § 126b BGB. *

Informationen zum Umgang mit Ihren Daten finden Sie in der Datenschutzerklärung.

Schritt 6Bot-Schutz

Wie viel ist 3 + 4? *

* Pflichtfeld